Analogberechnung abgelehnt — der § 6-Irrtum der Versicherer

„Mit den Gebühren abgegolten“ — der Klassiker bei modernen Verfahren wie Intraoralscan oder PRF. Warum § 6 Abs. 1 GOZ genau dafür da ist.

Stand: Juli 2026 · Fachliche Leitung: Dr. med. dent. M.Sc. Sandro Strößner, Zahnarzt

So klingt es im Schreiben

„Die analog berechnete Leistung ist Bestandteil der Hauptleistung und nicht gesondert berechnungsfähig.“

„Für die Analogberechnung fehlt es an einer selbstständigen Leistung.“

„Die Leistung ist von der GOZ nicht vorgesehen und daher nicht erstattungsfähig.“

„Analogleistungen sind nicht Bestandteil der Gebührenordnung.“

„Wir legen unserer Erstattung stattdessen die GOZ-Nr. [X] zugrunde.“

Was dahintersteckt

§ 6 Abs. 1 GOZ erlaubt ausdrücklich die Analogberechnung für selbstständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten der GOZ (2012) entwickelt wurden. Das Gebührenverzeichnis von 2012 kann moderne Verfahren (z. B. digitale/optische Abformung, autologe Blutkonzentrate wie PRF, Piezochirurgie, computergestützte Implantatplanung) naturgemäß nicht abbilden. Der Einwand „nicht in der GOZ enthalten = nicht erstattungsfähig“ kehrt den Zweck des § 6 Abs. 1 in sein Gegenteil um.

Die Gegenargumente

• Voraussetzungen der Analogie sind dargelegt: (1) selbstständige Leistung mit eigenständiger medizinischer Indikation und eigenem Aufwand, (2) nicht im Gebührenverzeichnis enthalten, (3) erst nach 2012 entwickelt bzw. Eingang in die Praxis gefunden, (4) nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Verzeichnisleistung als Analoggrundlage gewählt.
• Die Selbstständigkeit ergibt sich aus eigenem Indikationsbereich, eigenem instrumentellem/technischem Aufwand und abgrenzbarem Arbeitsschritt — nicht daraus, ob die Leistung im zeitlichen Zusammenhang mit einer anderen erbracht wird.
• Fachgesellschaften und Kammern (BZÄK/DGZMK-Beschlüsse zu Analogleistungen) führen die betroffene Leistung als analog berechnungsfähig — die Berechnung entspricht damit dem fachlich anerkannten Vorgehen.
• Die Erstattungspflicht folgt aus § 192 Abs. 1 VVG: medizinisch notwendige Heilbehandlung, berechnet nach Maßgabe der GOZ — zu der § 6 Abs. 1 gehört.
• Der Einwand fehlender 'wissenschaftlicher Anerkennung' oder fehlender Studien geht am Maßstab vorbei: § 6 Abs. 1 GOZ 2012 hat das frühere Zeitkriterium aufgegeben und verlangt allein eine selbstständige, nicht im Verzeichnis enthaltene Leistung — keine Studienlage. Als Anlagen eignen sich die BZÄK-Analogliste, einschlägige Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen (z. B. Beschluss Nr. 46 zur aPDT) und die BZÄK-Patienteninformation „Analoge Leistungen“.
• Behauptet die Versicherung, Analogleistungen seien 'nicht Bestandteil der GOZ': Die Analogberechnung ist in § 6 Abs. 1 GOZ selbst geregelt und damit Berechnung im Rahmen der GOZ — die Paragrafen der Verordnung stehen über dem Gebührenverzeichnis (Anlage 1).
• Substituiert die Versicherung eine eigene ('versicherungsinterne') Analogziffer: Die Auswahl der nach Art, Kosten- UND Zeitaufwand gleichwertigen Position obliegt dem Zahnarzt, der allein alle drei Kriterien der konkret erbrachten Leistung beurteilen kann. Eine Ziffer, die nur der Art nach vergleichbar ist, aber Kosten- oder Zeitaufwand verfehlt, ist keine gleichwertige Leistung — die Versicherung ist nicht berechtigt, die Analoggrundlage vorzuschreiben.
• Beratungsforum-Selbstbindung (v. a. bei PAR-Analogleistungen): Das Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen wurde 2013 von Bundeszahnärztekammer, PKV-Verband und den Beihilfestellen von Bund und Ländern gemeinsam eingerichtet; die dort konsentierten Analog-Beschlüsse (z. B. zur Parodontitis-Versorgungsstrecke) kann die einzelne Versicherung nicht als 'nicht GOZ-konform' verwerfen — ihr eigener Verband hat sie mitgetragen. Beschlüsse als Anlage beifügen.

Erfolgsaussicht

hoch bei etablierten Analogleistungen mit sauberer Begründung; mittel bei umstrittenen Verfahren

Rechtsprechung

• OLG Düsseldorf, 25.10.2019 — Az. I-4 U 70/17: Eine selbstständige, nicht ins Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung ist nach § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnungsfähig; der Wegfall einer Position in der GOZ 2012 schließt die Analogberechnung nicht aus. [Quelle]
• VG Weimar, 17.12.2020 — Az. 3 K 1535/19 We: Das PRF-Verfahren ist als seit Jahren angewandtes, grundsätzlich anerkanntes Verfahren nicht von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen (Analogberechnung thematisiert). Hinweis: Zu PRF existiert auch ablehnende Rechtsprechung — Einzelfallbegründung entscheidend. [Quelle]

Gerichtsentscheidungen sind einzelfallbezogen — ob sie auf Ihren Fall übertragbar sind, hängt vom Sachverhalt ab.

Das können Sie jetzt tun

1. Kürzungsgrund identifizieren. Prüfen Sie das Schreiben gegen die Formulierungen oben — Versicherer arbeiten mit Textbausteinen.
2. Ihre Zahnarztpraxis einbinden. Die stärksten Argumente sind fachlich: Bitten Sie Ihre Praxis um eine kurze Stellungnahme zur Abrechnung. (Praxen erstellen diese mit dem Erstattungskämpfer in zwei Minuten.)
3. Schriftlich widersprechen. Erstattung ausdrücklich weiter geltend machen, normbezogene Begründung der Kürzung anfordern, Stellungnahme beilegen, Frist von drei Wochen setzen. Bei Beihilfe: Widerspruchsfrist von einem Monat beachten!

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