PKV erkennt Steigerungsfaktor nicht an — was jetzt?

Die PKV erstattet nur bis Faktor 2,3 und nennt Ihre Begründung „nicht nachvollziehbar“? Was § 5 GOZ wirklich sagt — und wie ein Widerspruch gelingt.

Stand: Juli 2026 · Fachliche Leitung: Dr. med. dent. M.Sc. Sandro Strößner, Zahnarzt

So klingt es im Schreiben

„Die Begründung für die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes ist nicht nachvollziehbar.“

„Besonderheiten, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, sind nicht erkennbar.“

„Wir erstatten die Leistung bis zum 2,3-fachen Satz.“

Was dahintersteckt

§ 5 Abs. 2 GOZ: Innerhalb des Gebührenrahmens (1,0–3,5) bestimmt der Zahnarzt die Gebühr nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung von Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umständen der Ausführung. Der 2,3-fache Satz ist kein Regelhöchstsatz, sondern deckt nur die durchschnittliche Leistung ab. Die Bemessung ist eine einseitige Leistungsbestimmung des Behandlers (§ 315 BGB); die Versicherung kann sie nur auf Unbilligkeit prüfen, nicht durch eine eigene 'übliche' Bewertung ersetzen.

Die Gegenargumente

• Die Bemessung des Steigerungsfaktors obliegt dem Zahnarzt als einseitige Leistungsbestimmung nach billigem Ermessen (§ 5 Abs. 2 GOZ i. V. m. § 315 BGB). Ein pauschaler Verweis auf den 2,3-fachen Satz ersetzt keine Auseinandersetzung mit der konkreten Begründung.
• Die Begründung muss die Überschreitung des Schwellenwerts nachvollziehbar machen; sie muss nicht wissenschaftlichem Gutachtenstandard genügen. Auf Verlangen ist sie näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 GOZ) — genau das leistet die beigefügte Stellungnahme.
• Patientenindividuelle Erschwernisse (z. B. eingeschränkte Mundöffnung, starker Speichelfluss, Würgereiz, schwierige anatomische Verhältnisse, erhöhter Zeitaufwand durch Angstpatient/Sedierungsbegleitung, multiple Restaurationsränder, subgingivale Präparationsgrenzen) sind anerkannte Bemessungskriterien.
• Ein 'Durchschnittsargument' der Versicherung (Mehrzahl der Fälle werde mit 2,3 abgerechnet) verfehlt den Maßstab: Es kommt auf die konkrete Behandlung dieses Patienten an, nicht auf statistische Üblichkeit.
• Die Erstattungspflicht der PKV richtet sich nach § 192 Abs. 1 VVG i. V. m. dem Tarif: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung nach der GOZ — nicht nur ein von der Versicherung intern festgelegter Satz.

Erfolgsaussicht

hoch, wenn eine konkrete, patientenbezogene Begründung nachgeliefert oder präzisiert wird

Rechtsprechung

• BGH, 08.11.2007 — Az. III ZR 54/07: Die Gebührenbemessung innerhalb des Rahmens des § 5 GOZ ist Sache des Zahnarztes; die Praxis, Leistungen von durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem 2,3-fachen Satz zu berechnen, ist rechtlich nicht zu beanstanden. [Quelle]
• VG Düsseldorf, 21.01.2014 — Az. 26 K 2479/13: Die Überschreitung des 2,3-fachen Satzes erfordert eine einzelfallbezogene besondere Begründung; bloße Stichwort-Begründungen genügen nicht — genau hier setzt eine gute Stellungnahme an. [Quelle]

Gerichtsentscheidungen sind einzelfallbezogen — ob sie auf Ihren Fall übertragbar sind, hängt vom Sachverhalt ab.

Das können Sie jetzt tun

1. Kürzungsgrund identifizieren. Prüfen Sie das Schreiben gegen die Formulierungen oben — Versicherer arbeiten mit Textbausteinen.
2. Ihre Zahnarztpraxis einbinden. Die stärksten Argumente sind fachlich: Bitten Sie Ihre Praxis um eine kurze Stellungnahme zur Abrechnung. (Praxen erstellen diese mit dem Erstattungskämpfer in zwei Minuten.)
3. Schriftlich widersprechen. Erstattung ausdrücklich weiter geltend machen, normbezogene Begründung der Kürzung anfordern, Stellungnahme beilegen, Frist von drei Wochen setzen. Bei Beihilfe: Widerspruchsfrist von einem Monat beachten!

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